병원비 걱정 없는 든든한 나라건강보험 종합계획으로 보다 더 든든해집니다!

- ‘국민 중심’, ‘가치 기반’, ‘지속가능성’, ‘혁신 지향’을 핵심가치로 제1차 국민건강보험 종합계획(‘19∼’23년) 수립 -
- 매 5년마다 수립, 재정전망을 통해 지속가능성 확보 -

< 추진 방향 >      󰊱 건강보험 보장성 강화를 통한 의료비 부담 경감   ① 비급여의 급여화, 필수의료 중심으로 차질 없이 단계적 추진 * 자기공명영상(MRI), 초음파, 간호간병, 기타 의학적 비급여 등   ② 어린이, 난임부부, 저소득층 등은 한층 더 두텁게 보장 * 영유아 외래부담 경감, 어린이병원 지원, 난임부부 보장 확대, 통합 의료비지원체계 구축   󰊲 병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료제공체계 구축   ① 입원부터 퇴원 및 재가 복귀까지 연계하는 통합 서비스 제공   ② 거동불편 환자에 대한 방문의료 도입    󰊳 일차의료 강화 및 의료기관 기능 정립을 뒷받침하는 건강보험 수가 운영   ① 대형병원이 중증환자 위주로 진료하도록 수가제도 마련 ② 대형병원이 경증환자를 동네의원에 적극 회송하고 정보를 교류할 수 있는 체계 마련 ③ 일차의료중심의 포괄적 만성질환 관리, 교육상담 활성화 등 추진 ④ 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 가는 경우 본인부담을 높이는 방안 검토 * 형식적으로 이뤄지고 있는 진료 의뢰서 제도 개선    󰊴 합리적인 적정수가 보상 방안 마련   ① 생명·건강에 직결된 필수의료서비스가 균형 있게 제공되는 기반 마련 * 분만·수술·응급의료·외상 분야의 기반(인프라) 확충을 위한 보상 강화   ② 합리적 원가 기반의 수가산출체계를 마련하여 적정진료 제공환경 조성 * 주기적인 상대가치개편을 통해 수가 간 불균형 해소 등 체계 정비   ③ 행위별수가제도 외 다양한 수가제도 시범적용을 통해 적정진료에 따른 합리적 보상 방안 마련 * 의료기관 단위의 ‘신포괄수가제도’ 적용 병상 지속 확대   󰊵 급속한 인구 고령화 대비 제도 지속가능성 높여 23년 이후 누적적립금 10조 원 이상 유지   수입 ① 보험료 인상을 과거 10년간 평균 보험료율 인상률 수준(‘07∼’16년간 연평균 3.2%) 내에서 인상하고 국고지원금 규모 매년 확대   ② 피부양자 요건 강화, 보험료 부과기반 확충 등 소득 중심 보험료 부과   ③ 보험료 경감제도 정비   지출 ① 요양병원 수가체계 개편  ② 과다이용자 등 합리적 의료이용 관리   ③ 급여‧약제‧치료재료 재평가, 불법 사무장병원 근절 등 관리 강화   ④ 노인 외래 정액제 단계적 조정 검토 (적용연령층 및 구간·금액 기준 등)

 

□ 보건복지부(장관 박능후)는 4월 10일 개최된 국민건강보험 종합계획 공청회에서 ‘제1차 국민건강보험 종합계획(안)’을 발표하고, 우리나라 건강보험제도의 정책목표와 추진방향 등 중‧장기비전을 제시하였다.

 ◦ 이날 발표한 ‘제1차 국민건강보험 종합계획(안)’은 「국민건강보험법」에 따라 건강보험의 건전한 운영을 위하여 수립하는 것으로,

    - 가입자 및 공급자 단체, 시민사회, 전문가 등을 대상으로 20여 차례에 걸친 간담회와 국민참여위원회(‘19.3.31) 등을 통해 국민의 다양한 의견을 수렴하여 마련되었다.

     * (주요 추진 경과) 종합계획 수립을 위한 사전간담회(’17.12∼’18.1), 기초연구(’18.3∼’18.12, 한국보건사회연구원), 관계부처 협의 및 공청회(’19.3∼’19.4), 건강보험정책심의위원회 심의(’19.4.12 예정)

□ 제1차 국민건강보험 종합계획(안)은 ‘국민 중심, 가치 기반, 지속가능성, 혁신 지향‘의 4대 핵심 가치를 기반으로 수립되었다.

 ◦ ‘건강보험 보장성 강화대책’의 성공적 이행을 위한 후속조치를 마련하고,

 ◦ 양적 확대보다는 환자와 국민의 평생 건강을 뒷받침하는 질적 성장이라는 새로운 청사진을 제시하는 한편,

 ◦ 국민의 신뢰를 받으면서, 초고령 사회 등 변화하는 미래를 대비하는 종합적이고 지속가능한 제도적 혁신을 추진하는 내용을 담고 있다.

□ 금번 수립된 종합계획의 재정소요 규모는 향후 5년(’19~’23년) 간 총 41조5800억 원으로,

 ◦ 이는 당초 보장성 강화 대책에 따른 재정소요와 종합계획 수립에 따른 추가 재정소요액(약 6조4600억 원)*을 합산한 것이다.
  
     * 보장성 강화 대책(‘17.8)에 따른 재정소요금액(’17∼’22년간 30.6조 원)을 제외하고 신규 투입 재정만 산정 (전체 재정 소요액은 향후 5년간 약 41조5842억 원 규모)

   - 신규 투입 재정은 영유아‧난임지원 및 통합적 의료지원 등 추가적인 보장성 강화 외에도

   - 일차의료기관 만성질환 관리체계 구축 및 교육‧상담 지원 등 의료기관 기능 정립과 필수 공공의료서비스 등에 대한 적정 보상 강화에 활용, 보건의료 전달체계 구축 등을 지속 지원한다.

 ◦ 한편, 정부는 재원 확보를 위해 다양한 지출 관리 방안을 병행하여 국민 부담이 더 증대되지 않도록 노력한다.

   - 당초 보장성 강화 대책 발표 시 계획한 과거 10년간 평균 인상률(‘07∼’16년간 연평균 3.2%) 수준에서 보험료율 인상을 관리하고 ‘23년 이후에도 약 10조 원 이상의 적립금 규모를 지속 유지할 계획이다.

□ 국민건강보험 종합계획은 매 5년마다 수립되며, 재정전망을 통해 건강보험제도의 지속가능성을 확보해 나간다.

□ 권덕철 보건복지부 차관(건강보험정책심의위원회 위원장)은 ‘제1차 국민건강보험 종합계획’은 ‘건강보험 보장성 강화 계획’을 포함하여 보다 큰 틀에서 건강보험 제도의 운영방향을 제시하는 것으로서,

 ◦ 보장성 강화 과제를 차질 없이 이행하면서, 환자 중심의 통합적인 의료제공 체계 구축을 지원하고 건강보험 재정을 안정적으로 운영하는 다양한 제도적 기반을 마련함으로써,

 ◦ 국민건강보험 제도의 지속가능성을 강화한다는 점에서 의미가 있다고 밝혔다.

□ 제1차 국민건강보험 종합계획(안)의 주요 내용은 다음과 같다.

 

1  건강보험 보장성 강화를 통한 의료비 부담 경감

□ 필수적인 의료서비스를 중심으로 ‘비급여의 급여화’ 지속 등 건강보험 보장성 강화 대책을 단계적으로 차질 없이 추진해나간다.

 ◦ 이미 급여전환이 완료된 뇌‧뇌혈관 자기공명영상(MRI), 상복부 초음파 외 치료에 필요한 의학적 비급여의 연차별 급여화 추진 계획을 수립하고 이를 단계적으로 이행한다.

   - 의학적 필요도와 비급여 규모 등을 고려, 사회적 요구 및 국민 체감도가 높은 핵심적 영역부터 우선 건강보험을 적용할 계획이다.

< 연차별 비급여의 급여화 추진 계획(안) >

구분		2019		2020		2021		2022
MRI		두경부, 복부,  흉부, 전신 등		척추		근골격		-
초음파		하복부, 비뇨기, 생식기		흉부, 심장		근골격, 두경부,혈관		-
등재 비급여		응급실‧중환자실, 중증질환		척추		근골격· 만성질환		안‧이비인후과 질환 등
기준 비급여		암 환자, 뇌혈관질환 등		척추‧ 근골격계 등		정신질환, 만성질환 등		안‧이비인후과 질환 등
의약품   (기준 비급여)		중증질환,  항암요법		근골격· 통증치료, 항암요법 (보조약제)		만성질환		안‧이비인후과 질환 등
* 추진 일정 및 분야 등은 시행계획 수립과정에서 변경 가능

 

 

 

 

 ◦ 간호‧간병통합서비스 이용을 확대하기 위해 상급종합병원 등 참여 의료기관 수를 확대하고, 교육전담간호사 제도 도입 등을 검토한다.

□ 영유아, 난임부부, 저소득층에 대해서는 이미 발표한 보장성 강화 대책에 더해 추가적으로 의료보장을 두텁게 한다.

 ◦ 영유아(1세 미만) 아동의 외래 본인부담은 절반 이하로 경감*한다.

     * 1세 미만 아동(21～42%→5～20%), 36개월 미만 조산아‧미숙아(10%➝5%) 등

   - 중증소아환자는 재택의료팀*이 가정으로 직접 방문하여 안전하게 의료서비스를 받을 수 있도록 시범사업을 추진한다.

     * 의사, 간호사(코디네이터, 방문간호사), 물리치료사, 작업치료사 등 자격있는 전문인력으로 구성

   - ‘어린이 공공전문진료센터’로 지정받은 의료기관에 대한 지원은 확대하여 어린이에 특화된 진료 기반(인프라)을 강화한다.

 ◦ 난임치료시술(보조생식술)의 연령제한은 폐지하고, 체외수정 및 인공수정시술 건강보험 적용 횟수도 확대*한다.

     * 최근 건강보험정책심의위원회(’19.4.3)에서 논의된 바와 같이 본인부담률을 일부 차등(50%)한 가운데 만 45세 이상 여성도 적용, 시술별 2∼3회 추가 보장

 ◦ 분산되어 있는 다양한 의료비 지원 사업을 건강보험과 연계하여 통합‧정비하고 내실화한다.

   - 병원 내 환자지원팀을 통하여 재난적의료비 지원 대상 위기가구 발굴 및 지원 연계를 강화한다.

   - 각종 의료지원사업 현황, 비급여 규모 변화 등을 고려하여 의료비 지원사업 간 연계‧통합*도 추진한다.

     * 암 환자‧장애인‧희귀난치성 유전질환자 지원, 긴급복지(의료비) 등 9개 사업 우선 검토

 

2  병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료제공체계 구축

□ 의료기관이 일방적으로 치료계획을 제시하는 형태에서 입원부터 퇴원, 퇴원 이후 가정 복귀까지 환자에게 필요한 서비스가 환자와 충분한 상담 등을 거쳐 충실히 제공되는 체계를 마련한다.

 ◦ 의료기관 내 ‘환자지원팀’을 설치하고 환자의 의료‧돌봄‧경제사회적 요구도 등을 종합적으로 평가·상담하여 입원 중 치료계획을 수립한다.

   - 또한, 퇴원 후에도 의료기관 이용이 필요할 경우 거주지 인근 의료기관 의뢰(회송), 방문진료, 지역사회 복지‧돌봄서비스 등을 유기적으로 연계한다.

 

< 환자 중심 입원서비스 제공 절차(예시) >
의료기관						지역사회
입원 결정	➞	입원 기간	➞	퇴원 준비	➞	퇴원 이후
환자평가+ 입원계획 (주치의 +환자지원팀)		치료 및 재활  (입원전담전문의+병동인력)		환자평가+ 퇴원계획 (환자지원팀)		연계 서비스 제공 (지역사회 자원)

 

 

 ◦ 공급자 중심에서 환자 중심의 의료제공이 이루어지도록 의료기관 간 원격 협진에 대한 보상* 방안을 마련한다.

     * 자문료와 의뢰료 형태의 수가 마련 검토

   - 또한, 지역사회 조기 복귀를 독려할 수 있도록 재활 의료 단계별* 특성을 강화할 수 있는 수가 개편방안도 마련한다.

     * (예시) 󰋼급성기 (조기 재활치료) 󰋼회복기 (맞춤형 집중 재활치료) 󰋼유지기(장기간 간단한 재활치료) 󰋼지역사회 (생활기 재활 및 서비스 연계)

□ 거동불편 환자 등은 의료기관을 오고 가야하는 불편 없이, 집에서 의료서비스를 이용할 수 있도록 방문진료서비스를 활성화한다.

 ◦ 방문의료팀*이 가정으로 직접 방문하여 환자 상태에 맞춘 방문의료계획을 수립하고, 교육‧상담, 진료‧간호‧복약지도‧재활‧영양관리 등 종합서비스를 제공한다.

     * (구성) 의료인, 약사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사 등 다양한 보건의료인력

 

< 방문의료팀의 방문의료 제공 과정(예시) > : 붙임 참고

 

3  일차의료강화 및 의료기관 기능 정립을 뒷받침하는 건강보험 수가 운영

□ 대형병원이 중증환자 위주로 진료하면서 경증환자는 줄일 수 있도록 건강보험 수가제도를 마련한다.

 ◦ 의료기관을 기능에 따라 유형별로 분류*하고, 적합한 진료영역의 환자 진료 시 수가를 선별 가산하여, 의료기관 기능 정립을 뒷받침한다.

      * 환자의 중증도, 질환, 범위, 재원일수와 수술비율 등을 고려, 진료 기능이 동질적(homogeneous)인 요양기관을 묶을 수 있는 분류 기준 마련

□ 대형병원이 경증환자를 동네의원에 적극적으로 회송하고, 환자 정보교류를 할 수 있는 체계를 마련한다.

 ◦ 지역 내 의료기관 간 환자 의뢰를 활성화하고 대형병원으로 가려는 환자가 의뢰서 발급을 요구하는 경우 이에 대한 환자본인부담을 부과하는 방안도 검토한다.

 ◦ 대형병원에서 경증환자를 회송한 경우 수가를 강화하고 회송환자 재유입 방지를 위한 관리‧감독(모니터링) 체계를 마련한다.

□ 고혈압·당뇨와 같은 만성질환은 동네의원을 중심으로 체계적으로 관리 받고, 충분한 상담과 교육이 이뤄질 수 있도록 개선한다.
 
 ◦ 의원급 일차의료기관의 유사한 시범사업들을 단계적으로 통합*,  환자관리계획 수립, 지속적 관찰·평가, 적절한 교육·상담 등을 환자 중심으로 제공하는 포괄적 관리모델을 도입·확산한다.

   * 지역사회 일차의료 시범사업 및 만성질환관리 수가 시범사업(‘19), 의원급 만성질환관리제 및 고혈압·당뇨병 등록관리사업(’20～) 등

 ◦ 특히, 동네의원에서 실시하여 교육·상담 효과가 큰 분야를 중심으로  교육·상담의 절차 및 내용 등의 표준화를 거쳐 단계적 확산을 추진한다.

□ 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 갈 경우 본인부담을 높이는 방안을 검토한다.

 ◦ 의료전달체계 개편 등과 연계하여 현행 법정본인부담 체계 개선을 포함한 실효성 있는 제도 개선방안 역시 마련할 계획이다.

4  합리적인 적정수가 보상 방안 마련

□ 생명‧건강과 직결된 필수의료서비스가 지역·기관·진료과목별로 균형 있게 제공될 수 있는 기반을 마련한다.

 ◦ 분만, 수술, 응급의료‧외상, 외과계 기피과목, 감염관리 등 필수의료 제공 기반(인프라) 확대가 필요한 부분은 보상을 확대한다.

 ◦ 또한, 안전한 진료 환경 유지를 위해 야간‧의료취약지 간호인력, 응급‧입원‧중환자 전담인력 등 필수 인력*에 대한 지원을 강화한다.

      * ’23년까지 야간‧의료취약지역 간호인력 1,000명, 응급‧입원‧중환자 전담인력 1,500명 배치

□ 의료기관 회계 조사 등을 통해 합리적 원가에 기반한 균형 있는 수가산출 체계를 마련하여 적정진료 환경을 조성한다.

 ◦ 수가 항목 간 불균형 해소와 진료행태 변화를 주기적으로 반영하여 의료계가 예측 가능하고 신뢰할 수 있는 수가체계를 운영한다.

□ 행위별 수가제도 외 다양한 수가 제도를 시범 운용하는 등 적정진료에 따른 합리적 보상 방안을 마련한다.

 ◦ 신포괄 수가제도* 시범사업은 민간 의료기관의 특성을 반영하고, 비급여 감축에 따른 보상 강화 방안도 마련한다.

     * (신포괄수가제) 포괄수가제와 행위별수가제를 결합한 형태로 진료에 필수적인 서비스 대부분을 포괄수가로 묶고, 진료비 차이를 발생시키는 고가서비스와 의사시술 행위 등은 행위별 수가로 보상하는 혼합형 제도

 ◦ 행위별 수가제도의 한계를 극복하기 위해 주요 선진국에서 도입하고 있는 다양한 지불제도에 대해서도 적용방안을 검토한다.

5  급속한 인구고령화 대비 제도 지속가능성 제고

<1> 소득 중심의 보험료 부과기반 확대를 통한 수입 확충

□ ‘소득 중심 부과체계’ 방향성 하에서 조세제도와 연계한 보험료 부과 기반 확충으로 보험료 부담이 보다 공평하게 이루어지도록 한다.

 ◦ 연 2,000만 원 이하의 주택임대소득과 금융소득, 고소득 프리랜서 등의 일시근로소득 등 현재 건강보험료가 부과되지 않는 분리과세소득에도 보험료 부과를 검토‧추진한다.

 ◦ ‘22년으로 예정된 부과체계 2단계 개편을 통해 피부양자 탈락 소득기준 및 재산기준* 요건을 각각 강화한다.

     * (소득기준) 현행 종합소득 3,400만 원 → 2,000만 원(연 1천만원 이상 소득자 대상 재산기준) 현행 재산과표 5.4억 원 → 3.6억 원

□ 가입자 간 형평성, 재정건전성, 부과여건 변화 등을 고려해 기존 보험료 경감제도를 전반적으로 정비한다.

 ◦ 부과체계 1단계 개편으로 저소득가입자 568만 세대의 월평균 보험료가 2만1000원 씩 인하된 만큼 보험료 경감 지원 대상 및 기준의 타당성 등을 재검토하여 합리적인 경감 기준 및 절차를 마련한다.

<2> 재정관리 강화를 통한 지속 가능성 제고

□ 장차 예상되는 노인의료비 증가에 적극 대응하고 합리적인 의료 이용을 지원하는 방향으로 요양병원 수가체계를 개편하고, 노인 외래 정액제 개선을 추진한다.

 ◦ 요양병원은 의학적 중증도를 중심으로 입원환자 분류체계를 정비하고 중증환자 대상 수가는 인상, 경증 환자 관련 수가는 동결한다.

   - 불필요한 장기입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원의 경우 환자의 비용부담을 일부 높이는 방향으로 개선할 계획이다.

 ◦ 고령화 시대 대비 및 건강수명 연장 등 제반 여건을 감안하여 노인 외래 정액제는 대상 연령층 상향 등* 단계적 조정을 검토한다.

     * 적용 연령층 (65→70세), 정액‧정률 구간 및 금액 기준 등

□ 의료 서비스 과다 이용 여부를 분석하여 합리적 의료 이용을 지원하는 방안을 마련한다.

 ◦ 의료기관 과다․과소이용의 원인․유형화 등에 대한 분석을 통해 의료이용량을 조정하는 방향으로 제도를 설계한다.

   - 특히 경증질환에 대한 건강보험 급여적용기준을 재검토하고 과다이용자에 대한 상담·조언(컨설팅)․서비스 연계 등을 실시한다.

□ 행위 및 약제‧치료재료 등에 대한 보험급여 재평가를 통해 급여 타당성을 지속적으로 검토‧평가한다.

 ◦ 예비급여 실시, 의료기술 사후 평가 등 새로운 제도 도입과 시장 변화 등에 대응하여 보험급여 타당성을 지속적으로 평가한다.
 
   - 의료행위의 경우 상대가치 개편 시 급여목록을 정비하도록 하여 의학적 타당성, 급여내용 및 수가의 적정성, 사용빈도 등을 재평가하고,
 
   - 약제의 경우 임상효능, 재정영향, 계약 이행실적 등을 감안해 약제 가격‧급여기준 조정, 급여 유지 여부 등을 재평가한다.

   - 치료재료의 경우에도 현행 전체 품목 대상 일괄 재평가를 선별 품목 대상 심층 평가로 개선하고 실거래가 상환제, 가격조사 등을 통해 적정 상한금액 조정 등에 활용할 계획이다.

□ 불법 개설 의료기관(사무장병원)에 대한 제재 조치 강화 등을 통해  불필요한 건강보험 재정 누수를 방지한다.

 ◦ 사무장병원 근절 종합대책(‘18.7)을 차질없이 추진하여 체납 처분 시 독촉절차 생략 등 환수액 징수를 강화한다.

 ◦ 요양기관의 착오 청구 등을 개선하기 위해 추진 중인 자율점검제에 대한 효과 분석을 실시하고, 이를 바탕으로 적용 항목 및 기관을 단계적으로 확대해 나간다.

□ 급속한 고령화 등 재정 여건 변화에 대응하기 위해 건강보험 재정관리 방식을 그간의 사후 대처 위주에서 선제적 관리 체계로 전환한다.

 ◦ 보장성 강화 대책 추진으로 지출이 빠르게 증가할 것으로 예상되는 항목*과 노인 의료비 등 주요 분야를 모니터링하고

     * CT․MRI, 초음파 검사, 고가 항암제, 추나 요법 등
 
   - 주요 지출 분야별 향후 지출규모를 예상하여 선제적으로 관리함으로써 급속한 지출 증가에 대한 사전 예방 및 대응력을 강화할 방침이다.

 ◦ 이와 함께 금년 중 건강보험 제도 특성 등을 감안한 재정전망 모형을 마련하여 중장기 재정전망도 실시할 계획이다.

□ 이날 발표된 ‘제1차 국민건강보험 종합계획(안)’은 4월 12일 개최 예정인 건강보험정책심의위원회(위원장 : 보건복지부 차관) 심의 후 ‘23년까지 시행되며, 법령에 따라 국회에도 보고될 예정이다.
 
 ◦ 연도별 시행계획 수립을 통해 추진일정 준수 및 성과지표 달성 여부를 지속 점검하여 종합계획의 이행력과 실효성을 높이고,

 ◦ 건강보험정책심의위원회를 통해 이행실태 및 정책성과를 보고‧평가‧공개한다.

□ 박능후 보건복지부장관은 금번 ‘제1차 국민건강보험 종합계획’을 통해 건강보험 보장률을 62.7%(‘17년)에서 종합계획 이행기간 안에 70%(’22년 목표)까지 끌어올려 국민의 의료비 부담을 완화하고,

 ◦ 예방적 건강관리, 일차의료 강화 등 분야에 대한 투자 확대를 통해 국민의 건강수명도 73세(‘16년)에서 75세(’23년)로 늘어날 것으로 기대한다고 밝히면서,

 ◦ 가입자가 내는 보험료가 아깝지 않도록 더욱 신뢰받고 사랑받는 국민건강보험제도를 만들어 나가는데 앞으로도 최선을 다하겠다고 전했다.

<붙임> 1. 제1차 국민건강보험 종합계획(안) 비전 및 체계도

2. 지표로 본 기대효과

3. 건강보험 보장성 강화 대책 추진 실적

4. 사례로 본 건강보험 보장성 강화 효과
 

<별첨> 1. 제1차 국민건강보험 종합계획(안) <2019∼2023>

2. 10문 10답 (주요 Q&A)