가. ∙신청서식 : 요양급여대상･비급여대상 여부 확인 신청서

※ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙［별지 제13호의2서식］

나. 구비서류

① 소요장비, 소요재료, 약제의 제조(수입) 허가증·인증서·신고증 및 관련 자료 또는 「의료기기법 시행규칙」제64조에 따라 자료 제공을 요청한 경우 제조(수입) 허가･인증 신청서 및 접수증 제출 한 심사의뢰서 및 접수증

② 요양급여대상·비급여대상여부에 대한 의견서

③ 국내･외의 연구논문 등 그 밖의 참고자료