체외충격파쇄석술 심사 관련 설명자료

- 8월 7일 자, “심평원의 모호한 심사에 두 번 운다...극한 고통의 요로결석 환자들” 관련-

□ 주요 보도내용

〇 요로결석 환자 치료에 사용되는 체외충격파쇄석술(ESWL)에 대해, 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)이 명확한 사유 없이 급여를 인정하지 않아 환자와 의료진의 반발이 이어지고 있다는 주장

□ 심사평가원의 입장

〇 심사평가원은 진료기록 등 객관적인 자료를 바탕으로 해당 의료 행위의 요양급여 적정성 여부를 종합적으로 판단하여 심사에 적용하고 있음

〇 기사에서 언급된 급여 삭감 사례는, 청구 시 입증자료가 제출되지 않았고, 추가 자료를 요청하여 검토했지만 보완된 자료에서도 아래와 같은 사유로 급여 인정 요건을 입증하지 못했음

- 제출된 초음파 영상에서의 결석의 위치 및 크기가 기준에 미흡했고,

- 환자의 통증 양상, 진통제에 대한 반응 평가, 보존요법 실시 여부 등 환자 상태에 대한 진료기록이 불충분하였음

- 따라서, 해당 요양기관에서 석연치 않은 이유로 삭감하였다는 내용과 과잉 검사를 요구하였다는 것은 사실관계와 다름

〇 해당 요양기관은 당초 심사과정에서 입증하지 못했던 영상검사지 등의 자료를 추가 보완하여 이의신청 등 권리구제 절차를 진행 중에 있음

- 이에 심사평가원은 추가로 확보된 자료를 포함해 모든 사항을 면밀히 검토하여 급여 기준에 부합할 경우에는 급여가 적용될 수 있도록 검토할 예정임

〇 아울러, 심사평가원은 요로결석으로 인한 환자의 고통에 깊이 공감하며, 추후 비뇨의학과 등 관련 학회와의 논의를 통해 최신 임상의견을 수렴하여 필요한 부분이 있으면 급여기준 개선을 검토할 계획임