1회용 안전주사기, 내시경 소독료 등 보상 신설
임산부, 조산아 외래 본인부담률 대폭 인하

- 병원 감염 예방, 임신·출산 부담 완화... 제17차 건강보험정책심의위원회 의결 -

보건복지부(장관 정진엽)는 11월 4일 제17차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하여,
 ① 감염 예방 및 환자 안전을 위한 1회용 수술포, 1회용 안전주사기 등에 대한 보상 및 내시경 세척·소독료 등에 대한 수가 개선
 ② 임신부*‧조산아** 외래 본인부담률 대폭 인하
  * 상급종합 60→40%, 종합 50→30%, 병원 40→20%, 의원 30→10%
  ** 재태기간 37주 미만 출생아 2,500g 이하 저체중출생아에 대해 3세까지 10% 적용 (기존은 성인 외래 본인부담률의 70% 부담) 
 ③ 4대 중증질환 보장성 강화 방안에 따른 유전자 검사 급여전환, 심장질환 교육·상담료 신설 등 급여 확대
 ④ 자가도뇨카테터, 산소발생기 등 재가치료에 필요한 기기 및 소모품에 대한 건강보험 확대를 내용으로 하는 안건을 심의·의결하였다.

< 감염 예방 및 환자 안전을 위한 1회용 치료재료 보상, 내시경 세척‧소독료 신설 >
□ 건정심은 감염예방 및 환자안전 향상에 효과가 있으나 지금까지 별도 비용을 인정하지 않아 현장에서 사용이 어려웠던 치료재료에 대해 별도보상 하는 등 건강보험 적용을 확대하고, 내시경 세척․소독료를 신설하기로 하였다.(참고1 참조)
 ○ 의료기술의 발전 등으로 의료 현장에서는 감염예방 및 환자 안전을 위하여 고성능‧1회용 치료재료 사용에 대한 요구가 증가하고 있으나,
  - 이에 대한 적절한 보상이 되지 않아 의료기관이 1회용을 재사용하거나, 사용을 기피하여 감염 및 안전관리가 체계적으로 되지 않는다는 지적이 있었다.
 ○ 이에 따라, 1회용 수술포, 안전주사기 등 감염 예방 효과가 크거나 환자 안전을 향상시키는 1회용 치료재료 등에 대해서는 의료기관이 필요에 따라 충분히 사용할 수 있도록 개선하기로 하였다.
  - 광범위한 의견 수렴 및 검증 절차를 거쳐 별도 보상이 필요한 품목을 선정, 아래와 같이 3단계에 걸진 추진 로드맵을 마련하고,
  - 금년 말부터 우선순위를 정해 감염 예방을 위한 1회용 치료재료부터 단계적으로 별도 보상 전환을 추진하기로 하였다.
   * 환자안전을 향상시키는 1회용 치료재료는 2단계부터 추진(‘17.상~)
  - 이와 함께, 1회용 치료재료 사용 현황 등에 대한 모니터링을 강화하고, 국민들이 보다 안전하게 진료를 받을 수 있도록 지속적으로 관리해 나가기로 하였다.

< 별도 산정 치료재료 추진 로드맵 >

* 1단계(16～17.하 )  2단계(17.상～18.상  )   3단계 (18.상 이후)
* 감염 예방 1～2순위를 우선 추진하면서 총 3단계에 걸쳐 추진(1단계 : 약 1,030～1,178억원)
□ 이와 함께, 의료기기 및 기구를 통한 감염을 예방하기 위한 방안으로 우선 내시경 세척․소독료를 신설하고 내년 1월 1일부터 시행할 예정이다.
 ○ 내시경은 체내에 삽입되어 위점막에 직접 접촉하는 기기로서 감염 발생의 위험성이 높아, 1회 사용시마다 특수한 소독액과 소독기계를 사용하는 등 매우 높은 수준의 소독이 필요하다.
 ○ 세척․소독료에 대한 보상을 확대함과 함께 향후 내시경 검사 및 치료로 인한 감염 등을 줄일 수 있도록 세척‧소독 현황에 대한 관리도 엄격히 해 나가기로 하였다.
   * 내시경 세척‧소독료 : 12,211～13,229원(외래환자 부담 3,787～7,937원 증가)
□ 이번 조치는 「’14～’18 건강보험 중기보장성 강화 계획」 및 지난 해 메르스 이후 의료기관 내 감염 예방 및 관리 강화 대책의 일환으로 추진되었으며,
 ○ 별도 보상에 해당하는 품목은 적정 상한금액 등을 검토한 후 순차적으로 관련 행정 절차*를 거쳐 최종 확정하여 고시․시행할 예정이다.
    * 치료재료전문평가위원회 평가 및 건강보험정책심의위원회 심의․의결
□ 이번 치료재료 별도 산정(1단계) 및 내시경 세척․소독료 신설에 따라 총 1,620～1,770억원의 재정이 소요될 것으로 추정된다.
    * 치료재료(1단계) 약 1,030～1,178억원 + 내시경 세척․소독료 연간 약 593억원
 ○ 복지부는 적극적인 감염예방관리를 통한 직접적인 비용 절감 효과* 외에도 감염 발생으로 인한 각종 사회적 손실도 감소하여 총 사회적 편익은 증가할 것이라고 밝혔다.
   * 의료관련감염으로 인한 손실 약 2,500억원 추정 시 적극적 감염관리를 통하여 감염 발생을 30% 감소시킨다고 가정할 경우 약 750억원 이상의 절감 효과

< 임신부‧조산아 외래 본인부담 비용 경감 등 >
□ 건정심은 “제3차 저출산‧고령화사회 기본계획(2016～2020)”에 따라 임신‧출산 친화적인 환경 조성을 위하여 임신부와 조산아의 외래 의료비 부담을 크게 줄이기로 하였다.
□ 그동안 임신부의 입원 본인부담률은 꾸준히 인하하여 전체 입원 급여비의 12.4%* 수준으로 낮아졌지만, 외래 본인부담은 일반인과 동일**하게 적용하여 부담이 큰 편이었다.
    * 자연분만(’05) : 20%→0%, 고위험(’15.7) : 20%→10%, 제왕절개(’16.7) : 20%→5%
   ** 상급종합병원 60%, 종합병원 50%, 병원 40%, 의원 30%
 ○ 내년 1월 1일부터는, 의료기관 종별로 외래 본인부담률을 각각 20%씩 인하하여, 산전진찰 등 임신 전 기간에 걸쳐 산부인과 외래에서 발생하는 건강보험 의료비 부담을 완화하기로 하였다.
   ▪상급종합 60→40%, 종합병원 50→30%, 병원 40→20%, 의원 30→10%
   - 산전 진찰 중 가장 비중이 높은 초음파검사*를 비롯하여, 그 외 고비용이 소요되는 기형아 검사 및 풍진 바이러스 등 필수 산전진찰 검사 비용이 경감 대상에 해당된다.
     * 초음파검사 비용 경감액 평균 12.9만원(29.2만원→16.3만원, 7회 기준)
   - 이에 따라 임신 기간 임신부 1인당 평균 본인부담은 44만원→24만원으로 45.5% 낮아질 전망이다.
 ○ 또한, 고령 임신, 난임 시술 증가에 따라 다태아 임신 건수가 증가함에 따라 다태아 임산부 국민행복카드 지원액을 내년 1월 1일부터 70만원→90만원으로 인상하기로 결정하였다.
   - 이는 다태아 임신은 임산부 건강에 위협이 되는 합병증과 조산의 위험이 높아 단태아에 비해 의료비 지출이 훨씬 많이 발생함을 고려한 조치이다.
     * 이와 별도로 11.7일부터 초음파검사 다태아 가산 조정(100%→50%)
□ 조산아의 경우 현재 입원 진료는 출생 직후에는 본인부담 면제, 6세까지는 본인부담률 10%를 적용하고, 외래 진료시에는 성인의 본인부담의 70%를 적용*하고 있다.
    * 상급종합병원 42%(성인 60%), 종합병원 35%(50%), 병원 28%(40%), 의원 21%(30%)
 ○ 그런데 조산아는 출생 직후부터 최소 2~3년간 집중적인 치료가 필요*하다는 점에서, 신생아 중환자실 퇴원 후의 외래 진료 부담이 여전히 크다는 지적이 있었다.
    * 조산아 외래진료비 중 0～1세가 전체의 89%, 0～2세는 94%, 0～3세는 97%를 차지(`15년도 진료비 기준)
 ○ 따라서 조산아가 일반적인 발달과정에 도달할 수 있도록 안정적인 외래진료를 지원하기 위해 재태기간 37주 미만 출생아 또는 2500g 이하의 저체중 출생아에게는 3세까지 본인부담을 10%로 낮추기로 했다.
   - 본인부담 인하는 입법예고와 시행령 개정을 거쳐 내년 상반기 중 시행하게 된다.
 ○ 이와 함께, 조산아 등 출생 후 발달지연이 의심되는 영유아를 대상으로 보다 정밀하게 발달상태 및 예후 판정을 할 수 있는 영유아 발달지연 확진 검사(베일리 검사)를 급여로 전환하기로 했다.

< 4대 중증질환 보장강화 >
□ 건정심은 “4대 중증질환 보장강화 계획”에 따라 진단‧예후 예측 목적의 유전자검사, 심장질환 교육‧상담료 등 총 132건의 비급여 항목에 대해 건강보험 적용을 결정하였다.
 ○ 우선, 암 및 희귀난치질환의 진단, 약제 선택, 치료 방침 결정 등 “환자 개인별 맞춤의료”에 유용한 유전자검사 120종에 대해 새로이 건강보험이 적용되게 된다.
   - 4대 중증질환 유전자검사는 이미 ’15년에 유전자검사 134종에 대해 건강보험을 적용한 바 있으며,
   - 이번에는 암(백혈병 등), 희귀질환(니만-픽 병 등) 등을 보다 신속․정확하게 진단하고, 유전자 형태에 따른 최적의 약제를 선택하고 치료반응을 예측하는 등 정밀의료 실현에 유용한 유전자 검사에 대한 건강보험 적용을 대폭 확대하기로 하였다.
 ○ 이번 급여 확대로 4대 중증질환 진단과 치료에 도움이 되는 유전자 검사의 건강보험 적용 수요는 거의 해소될 전망이며,
   - 무엇보다 유전자검사에 건강보험이 적용되면 적절한 시점에 최선의 진단과 치료가 가능해지므로 치료 효과는 높이고 환자 의료비는 낮추는데 기여할 것으로 기대된다.

< 신규 건강보험 적용 유전자검사(120종) >

□ 건정심은 교육‧상담료 3항목과 만성호흡부전 재활치료에 대해서도 건강보험을 적용하기로 하였다.
 ○ 심장질환·장루(요루)·만성신부전증환자에 대한 교육‧상담료를 신설하여, 환자가 자신의 질병을 충분히 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리하는데 도움이 되도록 하였다.
 ○ 개인별 맞춤 호흡근 훈련, 근력운동 등 만성호흡부전 재활치료를 급여화하여 호흡곤란의 운동능력의 개선과 삶의 질 향상을 도모하고, 의료비 부담을 줄일 수 있을 것으로 기대된다.
□ 또한, 수술이 어려운 암‧심장질환자를 위한 고가의 시술법 4건 등에 대해서도 건강보험을 적용하여 환자 부담을 대폭 경감하기로 하였다.
 ○ 우선, 수술이 어려운 중증 대동맥 판막질환자에게 시술되는 “非봉합 대동맥판막 치환술*”은 치료에 효과적이지만, 개심 수술에 비해 고가이므로 환자가 비용의 50%를 부담하는 선별급여로 결정하였다.
   * 개심술을 통해 대동맥을 절개하여 기존 판막을 제거하고 인공판막을 봉합 없이 고정하는 시술
   - 건강보험이 적용되면 19～21백만원→7.2백만원으로 의료비가 대폭 경감되어 동 치료법을 선택하는데 도움이 될 것으로 기대된다.
 ○ “전립선암 아이오다인-125(Iodine-125) 영구삽입술*”과 “간암 냉동제거술**”에 대해서도 비용‧효과성은 낮지만 수술을 대신할 수 있는 유용성과 입원기간을 줄여주는 장점을 고려하여 각각 본인부담률을 50%, 80%로 하는 선별급여를 적용하기로 하였다.
   * 저선량 방사선동위원소(Iodine-125)를 전립선 조직 내로 직접 삽입하여 국소 전립선암을 치료하는 시술
  ** 간세포암 또는 전이성 간암을 초저온으로 얼려 파괴하는 치료술
 ○ 특히, 항응고제를 사용할 수 없는 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중을 예방할 수 있는 시술인 “경피적 좌심방이 폐색술*”에 대해서는 안전성을 위해 일정 요건을 갖춘 기관에서 시술을 하도록 조건부 선별급여(본인부담률 80%)를 적용할 예정이다.
   * 특수한 치료재료를 혈관을 통해 심장내에 넣어서 좌심방이(left atrial appendage)를 막는 시술로 심방세동 환자의 좌심방이로부터 발생하는 혈전에 의한 뇌졸중을 예방
□ 이번 급여 확대는 관련 고시 개정을 거쳐 ’16년 12월부터 순차적으로 시행될 예정이며, 연간 약 145～166억원의 보험재정이 추가로 소요될 것으로 예상된다.

< 4대 중증질환 보장강화 급여 확대 내용 >

< 재가치료 건강보험 급여확대 추진방안 >
□ 질병악화 예방, 생명유지 등을 위해 가정에서 지속적으로 치료 및 관리가 필요한 경우, 필수 재가치료에 필요한 기기 및 소모품비 등을 건강보험에서 지원을 확대하기로 하였다.(참고2 참조)

 <분야별 주요 개선 내용>
 ① 후천성 신경인성 방광환자에게도 자가도뇨카테터 소모품 비용을 확대 지원
     * 지원대상 : (현행) 선천성 신경인성 방광환자 → (변경) 선천성‧후천성 신경인성 방광환자
 ② 재가환자가 사용하는 휴대용 산소발생기와 기침유발기에 대한 대여료 등을 신설하여 급여 지원
     * 기준금액 신설(월) : 20만원(휴대용 산소발생기), 16만원(기침유발기)
 ③ 자동복막투석 소모품 추가지원을 위한 기준액 인상
     * 기준금액(1일) : (현행) 5,640원 → (변경) 10,420원

 ① 현재 선천적으로 방광 기능에 이상이 있어 배뇨가 어려운 환자에게만 카테터 구입을 위한 요양비를 지급하고 있으나, 척수손상 등 질병의 후유증으로 인한 후천성 신경인성 방광환자에게도 자가도뇨카테터 소모품비를 확대하여 지원하기로 하였다.
  - 그간 선천성 신경인성 방광환자와 후천성 신경인성 방광환자에 대한 급여 지원의 형평성 문제가 지속적으로 제기되어 왔다.
    * 현재 선천성 신경인성 방관환자 소모품 지원비용 : 1일 기준 9,000원(최대 6개)
  - 이에, 선천성 신경인성 방광환자 이외에 후천성 신경인성 방광환자를 포함한 모든 신경인성 방광환자를 대상으로 ‘자가도뇨카테터 소모품’ 기준금액(1일당 9,000원, 최대 6개)을 지원하기로 했다.
    * (급여대상) 흉‧경부 척수손상‧다발성 경화증 등 25개 상병(참고3 참조) 및 기타 상병에 의한 후천성 신경인성 방광환자 약 26천명
 ② 집에서 환자가 사용하는 휴대용 산소발생기와 기침유발기에 대한 대여료 등을 건강보험 급여에서 신설하여 지원하기로 하였다.
  - 휴대용 산소발생기는 호흡기 장애인(1,2급)과 중증 만성심폐질환 등으로 산소치료가 필요한 자, 기침유발기는 희귀난치성 질환 및 만성호흡부전이 동반되는 중추신경계 질환을 가진 환자가 급여 대상이다.
  - 휴대용 산소발생기 대여료 기준금액*은 월 20만원(소모품비 포함), 기침유발기 대여료는 월 16만원(소모품비 포함)을 지원하기로 하였다.
    * 기준금액에는 제품 원가, 유지‧보수 등에 드는 제반비용 포함하며, 기준금액의 90%(차상위 100%) 지원
 ③ 자동복막투석 소모품 지원비는 ‘08년 이후 자동복막투석 기준금액 인상이 이뤄지지 않아, 실제 비용보다 지원금액이 낮은 상황으로, 현 경제상황을 반영하여 기준금액을 인상하였다.
   - 현행 기준금액은 카세트만 구입하기에도 부족하여 배액백 등 비용을 환자가 부담하고 있으며, 비용 절약을 위해 배액백을 재사용하는 경우도 있어, 위생관리 및 감염예방에 취약하다는 우려가 제기되어 왔다.
   - 이러한 문제점을 해결하기 위해, 카세트와 배액백 등을 1일 1개씩 사용할 수 있도록 기준금액을 현실화하였다.
      * 기준금액 (1일) : (현재) 5,640원 → (변경) 10,420원
□ 재가 환자에 대해 임대료 및 소모품 등 건강보험을 급여 적용함으로써 환자의 경제적 부담을 완화하고, 의료자원의 효율적 활용과 불필요한 의료비를 절감하는 등의 효과가 있을 것으로 기대된다.
 ○ 동 조치에 따른 연간 소요재정은 약 451억원 가량이나, 불필요한 입원 등으로 절감되는 의료비지출을 고려하면 순 소요재정은 크지 않을 것으로 보인다.
□ 이번 건정심에서 보고한 요양비 급여 지원안은 올해 12월부터 순차적으로 시행하도록 할 예정이며,
 ○ 자동복막투석 소모품 지원 개선은 오는 12월부터 적용하고,
 ○ 휴대용 산소발생기 및 기침유발기 대여료, 자가도뇨카테터 소모품 지원 등은 법령 개정 소요기간 등을 감안하여 내년 1월 이후 시행하도록 할 계획이다.

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