카자흐스탄 진출 전망 및 유의사항

 

김명훈, GHKOL전문위원

강남세브란스병원 사회사업팀장

 

2009년 정부에서 외국인 환자 유치를 허용한 이래 누적 집계로 약 226만의 외국인들이 한국에서 치료를 받았다. 지난 10년 동안 연평균 외국인 환자 유치 증가율은 22.7%였으며, 국가별로는 아랍에미리트가 77.9%로 가장 높았고, 이어 카자흐스탄이 67.1%, 태국 59.7%, 우즈베키스탄 48.3%, 중국 43% 순으로 뒤를 이었다. 지난 10년간 카자흐스탄은 인구 1만 명당 36명, 아랍에미리트는 17.8명, 우즈베키스탄은 4.18명, 태국은 3.6명, 중국은 0.45명이 한국에서 치료를 받아 해당 국가의 총인구 대비 한국에서 치료받은 인구는 카자흐스탄이 가장 높다.

 

그동안 한국의 의료기관들이 왜 카자흐스탄으로 진출하고자 했는지 그리고 카자흐스탄으로부터 환자를 유치하고자 관심을 기울여왔는지 그 이유가 통계자료를 통해서도 잘 나타나고 있다.

 

카자흐스탄으로부터의 의료관광 인원이 2016년을 정점으로 소폭 감소하였으나, 이는 카자흐스탄의 경제적 상황으로 인해 의료관광 구매력이 축소된 때문으로 보인다. 그렇지만 한국 의료기관들의 카자흐스탄 진출 시도 및 카자흐스탄으로부터 환자를 유치하기 위한 노력은 지속되고 있다.

 

심장전문병원인 세종병원에서 2012년 5월에 카자흐스탄 알마티에 100병상 규모의 심장전문병원인 ‘세종유라시아클리닉’을 설립하는 기공식을 가진 것을 시발점으로 한국의 의료기관이 카자흐스탄으로 진출을 시도하거나 카자흐스탄의 보건의료 공공기관 및 병원들과 협력을 시도하는 사례가 이어졌다. 종합병원, 전문병원, 건강검진센터 등 의료기관 설립사업에의 협력 또는 자문, 원격의료 시스템을 통한 의료협력, 마스터 클래스 등 의학교육 및 교육과 연수사업, 무료진료 활동 등이 카자흐스탄 전역에 걸쳐 추진되었다.

이는 현지에 환자를 유치하기 위한 기반을 구축하고자 하는 것이며, 시장을 선점하는 것을 기대하여 한국의 의료기관들이 경쟁적일만큼 협력 사업에 적극적으로 참여하고 있다. 초기에는 화상진료센터를 개설하여 운영하는 형태로 시작되었으나, 내실 있게 환자유치로 이어지지는 않았고 그나마도 지금은 대부분이 운영되지 않고 있다. 이어서 등장한 모델은 원내원(hospital in hospital)이다. 의사를 파견하여 외래 진료소 또는 전문분야의 진료소를 개설하여 운영하는 형태이다. 현재 알마티에 치과병원 1개소, 한방병원 1개소, 암클리닉 1개소가 원내원 형태로 운영되고 있다. 2018년에는 한방병원 1개소와 외래진료 클리닉 1개소가 독자적으로 공간을 확보하여 진출하였다.

지금까지의 경과로 보면, 의사 1인을 파견하여 원내원 또는 독자적으로 클리닉을 운영하는 형태로 진출이 이루어졌으며, 여러 진료과를 갖춘 병원형태의 진출사례는 아직 없다.

 

카자흐스탄 정부에서 ‘Salamity Kazakhstan’의 기치 하에 100개의 병원을 신설하는 계획을 추진해왔고, PPP(Public Private Partnership) 모델을 통해 외국의 의료기관 특히 한국의 의료기관들이 병원의 설립과 운영에 참여할 것을 요청해왔음에도 병원건립 프로젝트에 착수한 사례는 아직 없다. 한국의 의료기관들은 카자흐스탄으로 진출하는 것을 원하고 있고 카자흐스탄에서는 공공 및 민간부문에서 우리나라 의료기관의 참여를 원하고 있지만 여전히 성공사례가 없는 이유가 무엇인가. 필자는 그 이유를 다음과 같이 정리한다.

첫째, 카자흐스탄의 의료는 아직 시장기능으로 성장할 수 있는 생태가 아니다.

 

카자흐스탄은 의료를 공공서비스로 공급하고 있으며 의료비를 국가 또는 중앙정부에서 부담하는 공공의료제도를 근간으로 하고 있다. 모든 국민들에게 무상의료를 제공하는 소비에트연방체제 하에서의 사회주의적 의료제도를 그대로 계승하고 있는 셈이다. 독립 이후 의료의 질적인 수준이 급격히 악화되어, 지금까지도 정부에서 중점을 두고 육성하고 있는 몇몇 병원들을 제외하고는 대부분의 공공 병원들의 경우 여전히 의료역량이 매우 낮고, 실질적으로 의료 서비스의 수준과 의료인들의 전문적인 역량 수준을 확인하기도 어렵다.

카자흐스탄의 낙후된 원인은 국가의 열악한 재정 상태로부터 연유된다. 소비에트연방체제에서 독립 후 국가의 재정적인 어려움으로 공공의료시스템을 유지할 수 없자 중앙정부에서는 1991년 보건관리와 재정을 주정부로 이양하는 의료의 지방분권화와 의료기관 민영화 그리고 의무가입 건강보험제도를 도입하였다. 그러나 1998년에 의무건강보험제도가 폐지되는 등 이러한 정책은 진척을 이루지 못하였고 의료에 대한 중앙정부의 책임을 회피하는 수단이 되었을 뿐 의료의 질은 개선되지 않았다.

의료 서비스 공급자를 민영화하는 정책 역시 무상의료에 익숙해 있는 국민들은 굳이 자기 돈을 내고 민간의료기관을 이용하려 하지 않았으며 구매력 또한 뒷받침되지 않아 진척이 느리다. 최근 들어 대형 공기업이나 민간기업에서 근로자의 복지 차원에서 민간의료보험에 가입하여 민간 의료기관을 이용하는 사람들이 점차 늘고 있지만 현재 민간보험가입자는 전체 인구의 5% 정도 수준이며, 민간의료기관의 의료의 질적인 수준도 공공 의료기관과 별반 차이가 없으니 아직은 의료기관의 민영화가 의료발전의 동력이 되지 못하고 있다.

결과적으로 카자흐스탄의 의료는 여전히 공공의료 중심이며 소비자의 선택과 가격 및 서비스의 질적 경쟁의 측면에서 시장기능이 매우 낮은 수준에 머물고 있다.

 

둘째, 고가 의료 서비스 구매력이 낮다.

 

대다수의 국민들은 소득 수준이 낮아서 국가에서 제공하는 무상의료를 이용하고, 고가의 의료서비스 구매력이 있는 사람들은 관광을 겸해서 해외로 나가는 경향이 강하여 카자흐스탄 국내에 외국의 병원이 진출한다고 하더라도 고가의 가격을 지불하고 그 병원을 이용할 가능성은 낮다.

카자흐스탄은 최대 교역국인 러시아의 루블화 폭락사태와 국제 유가가 장기적인 하락 국면 그리고 환율정책 실패로 인한 소비자물가의 폭등 등으로 2014년부터 경제침체에 빠져있고, 1인당 GDP도 2013년 ＄13,890를 정점으로 감소하기 시작하여 2018년에는 ＄8,837로 줄었다.

급여생활자의 평균임금은 카자흐스탄의 경제중심도시인 알마티(Almaty)는 서울($51,085)의 22.3%인 $11,398이다.

갑상선암 환자 수술비의 경우 현지 공공병원은 정부로부터 약 $300를 보상받고, 민간병원은 환자로부터 $800~$1,000을 받는다. 한국의 의사를 파견하여 운영하는 클리닉에서는 파견한 의사의 급여 및 체류비 등 운영비용을 감안하여 민간병원의 수술비보다 최소 5배의 가격을 받아야 했다. 물론 수술 건수가 늘어서 총수입대비 경상경비의 비중이 줄어든다면 가격을 낮출 수는 있다. 진료결과 수술이 필요한 환자들 중에서 이 가격을 부담하고 수술을 받은 환자는 첫 환자 1명에 불과했고, 이후부터는 이러한 가격을 부담하고 수술을 받겠다는 환자가 없어서 2배 수준으로 가격을 낮췄음에도 불구하고 수술이 필요하다고 진단한 환자 중에서 실제로 수술을 받는 환자는 1/20 정도에 그쳤다. 현실적으로는 현지에서 형성된 민간병원의 수술비와 동일한 수준 또는 약간 높은 정도여야만 현지에서 가격이 받아들여질 수 있을 것으로 판단한다.

약 4년 전에도 우리나라의 다른 병원에서도 알마티의 한 병원에 의사를 파견하여 외래진료를 중심으로 진료를 했었으나 현지의 수가로는 파견의사의 경상비용이 감당되지 않아서 철수한 경험이 있기도 하다.

빈부격차가 심하고 부는 권력과 결탁한 파워 엘리트에게 집중되어 있어 일반 국민들이 높은 비용을 지불하고 현지에 있는 외국 병원을 이용할 가능성은 낮다. 가격이 높은 의료서비스를 구매할 수 있는 인구는 소수이고 그들은 시스템으로 체계화된 의료서비스를 받기 위해 해외로 나가는 것이다. 경제적으로 여유가 있는 사람들은 치료받는 것과 더불어서 관광을 즐기기 위한 목적으로 외국에서 치료를 받는 것을 선호하고 있다. 치료받으러 갈 국가를 선택함에 있어서 관광을 우선시하기 때문에 관광지로서의 메리트가 큰 국가들이 최종 행선지가 되는 경향이 있다. 주로 체코, 독일, 러시아, 이스라엘, 터키 등이 선호되고 있고, 최근 들어 싱가포르, 태국, 중국, 그리고 우리나라로의 의료관광이 증가하고 있다.

 

셋째, 현지 의료계의 방어가 심각하다.

 

지난해부터는 공항 세관검사에서 리플렛이나 브로셔 등 병원 홍보물의 개수를 20개 이하로 제한한다. 홍보활동을 통해 자국 환자를 해외로 유인하는 것을 막는 취지이다. 아울러, 마스터클래스 등의 무료진료 활동도 합법적인 자격과 절차를 갖춰서 운영하는 경우에 한해서만 허용하는 감시활동을 강화하고 있다. 자국의 의료발전을 위해 협력하는 것은 촉진하지만 환자를 유인하는 행위는 통제하는 것이다.

의료인 커뮤니티에서는 외국의 의료기관에서 환자를 유인하는 것을 자국의 의료를 무시하는 것으로 여기고 있으며, 카자흐스탄 국내에서 외국인 의사가 진료하는 병원으로 환자를 의뢰하는 것을 막는다. 한국에서도 저명한 의사들을 연자로 구성하여 알마티에서 세미나를 개최한 적이 있었다. 지난해 11월에는 현지의 한 의과대학과 협력하여 의학 세미나 개최를 준비하였고, 이 의과대학에서 동문 의사에게 알렸고 약 100명 정도가 세미나에 참석할 것이라고 했으나 실제는 단 한명도 참석하지 않아서 객석이 텅 빈 상태로 세미나를 진행한 경험이 있다. 자초지종을 알아보니 의과대학 측으로부터는 동문의사들에게 성실히 알렸지만 동문들 중 핵심인사 몇몇이 동문의사들에게 참석하지 말기를 주문하여 참석자가 없었던 것이다.

1년 남짓 현지에서 한국인 의사가 진료하는 클리닉을 운영한 경험에 의하면, 내원객들이 방문하게 되는 경로는 구글 검색이나 인스타그램 등 소셜네트워크(SNS) 홍보를 통해서 알게 되었거나 방문해서 진료받은 경험이 있는 지인으로부터 소개를 받아서 찾아온 사람들이 대부분이었고, 실제로 현지 의사의 의뢰를 통해서 방문한 환자는 없었다.

현지의 병원들과 병원협회 및 의과대학과의 우호적 관계를 유지하기 위해 노력은 하지만 실제로 현지의 의사들이 환자를 의뢰하는 협력관계로 진전되기에는 어려움이 있음을 경험하고 있다.

 

넷째, 수익이 담보되지 않는다.

 

카자흐스탄 병원 직원의 급여수준은 직종에 따라 소폭의 차이가 있기는 하지만 한화를 기준으로 볼 때 대략 월 60만 원에서 110만 원 정도이다. 의사의 급여도 이 범주 안에 있으나, 시간제 근무자가 많기 때문에 실제로 급여는 이보다 낮은 경우가 많다. 민간병원은 병원에 따라서 병원장의 급여가 250만 원 이상 500만 원에 이르는 경우도 있고, 역량이 뛰어난 외과 의사의 경우 여러 병원에서 수술하면서 수술 수당을 받아 월 2,000만 원 정도의 수입을 유지하는 의사도 있다.

현지의 민간병원들은 정부의 무상의료 환자를 쿼터 계약으로 진료하고, 사보험 환자 및 자비부담 환자를 진료한다. 알마티에 있는 민간병원들의 수익성은 상당히 좋은 편이다. 필자가 파악한 다섯 개 병원의 상황을 파악해 보았는데 당기순익이 21%~42%였다. 이렇게 수익성이 높은 이유는 경상비, 특히 인건비가 낮기 때문으로 보인다.

한국에서 파견하는 의사의 급여와 비교할 때 현지 의사의 급여는 대략 1/10 내지 1/20 수준이 된다. 그만큼 파견하는 한국 의사의 인건비 부담이 크다. 의사를 파견하기 위해서는 한국에서 받는 급여와 동일한 수준 또는 그 이상을 지불해야 하며, 현지 체류비도 별도로 지불해야 한다. 학령기 자녀가 있는 경우에는 아이들이 현지 국제학교에 다닐 수 있도록 등록금도 부담해야 한다.

특히 의사 1인을 파견하여 운영하는 클리닉의 경우에는 진료수입도 적기 때문에 경상운영비의 비중이 커서 수익성을 담보하기 어렵다.

다섯째, 인력파견이 어렵다.

 

카자흐스탄 현지에서 한국 의료기관을 운영하기 위해서는 상주할 수 있는 의사가 확보되어야 한다. 한국 현직에서의 경력 단절을 우려하여 선뜻 나서는 사람을 찾기 힘들다.

단일 진료과를 운영하거나 외래 진료소만 운영한다면 전문의 한 명을 파견하면 되겠지만, 여러 진료과를 운영한다든지 수술 등 고난이도 진료를 하는 경우에는 여러 명의 의사 그리고 숙련된 지원인력도 함께 파견해야 한다.

대학병원의 경우에는 교원의 정원에 대해서 엄격하게 통제하므로 인력운영에 제약이 따르는 것도 파견 인력 확보가 어려운 이유의 하나이다.

 

여섯째, 병원건립 프로젝트의 경우 양측의 기대가 서로 다르다.

 

카자흐스탄 정부에서는 의료분야의 발전을 위해 PPP 형태의 재정조달 방식으로 의료기관을 설립하는 것을 적극적으로 장려하고 있다. 중앙정부는 정책적으로 PPP 사업을 권장하고 추진을 지원하고는 있지만, 대여금 상환 등 책임이 될 만한 일에는 실질적으로 관여하지 않고 있다.

국립기관 및 지방정부 등 공공부문에서 추진하는 PPP프로젝트는 병원의 건립에 필요한 재정을 해외에서 조달하고, 민간부문에서 추진하는 프로젝트의 경우에는 일부는 해외에서 조달하고 일부는 사업자의 직간접 투자로 조달한다. PPP프로젝트에 있어서 공공부문의 지원은 지방정부 보건국의 무상의료 환자 할당 즉, 쿼터(Quota) 제공이다. 이는 일정 수의 무상의료 환자들이 해당 병원에서 진료를 받도록 할당함으로써 진료수입을 보장하는 것이다.

실제로 악토베주의 한 재활병원은 PPP 프로젝트로 건립하여 운영하고 있는데, 입원 환자의 약 80%를 쿼터로 제공받고 나머지 입원환자 및 외래환자를 환자 자부담으로 민간병원 수가 기준으로 운영하고 있는데 흑자운영을 유지하고 있다.

문제는 한국의 병원들이 PPP프로젝트에 참여하여 흑자 경영을 할 수 있느냐의 문제이다. 카자흐스탄의 공공부문에서 제안하는 PPP프로젝트는 해외의 병원 파트너에게 병원의 건립계획 제공, 건립 자금, 그리고 운영 위탁을 요청하는 것이 전형적인 모형이다. 운영 위탁 기간은 프로젝트에 따라 다르지만 최장 30년까지도 있다. 운영위탁 기간 동안의 재정적인 손실은 수탁기관에서 감수해야 한다. 반면, 한국의 병원들은 재정적인 손실을 감수하면서 이러한 프로젝트에 참여하고자 하지 않으므로 상호의 이해가 일치하지 않는다.

따라서, PPP 모형이 성공적으로 추진되기 위해서는 건립 및 경상운영비의 부담이 가급적 낮아야 하고, 운영상 경상비 상승의 원인이 될 수 있는 한국 측의 투입 요소들을 최소화해야 한다.

요약하면, 한국과 카자흐스탄 양국 간의 의료협력이 성공적으로 이루어질 가능성은 여전히 높다. 그 이유는 첫째, 카자흐스탄의 정부 및 국민들이 한국의 의료기술을 높이 평가하고 있고 한국의 의료시스템 운영이 효율적일 것으로 인식하고 있다. 둘째, 한국의 의료기관들이 카자흐스탄을 환자 유치를 위한 잠재적 수요가 큰 것으로 인식하고 있다. 셋째, 카자흐스탄의 경제가 회복국면으로 접어들고 있다. 즉, 카자흐스탄 측에서는 한국의 의료를 유치하고자 하며 한국의 병원들은 의료시장으로서 카자흐스탄에 매력을 느끼고 있으며 의료 서비스 구매력이 개선될 것을 기대하고 있다.

그렇지만, 직접 현지에서 의료기관을 운영하고자 진출하는 경우에는 위험 요소가 많다. 첫째, 의료 서비스의 재정과 의료 서비스의 공급이 아직은 사회주의적인 무상의료를 근간으로 이루어지고 있기 때문에 의료의 시장기능이 매우 미미한 수준이다. 둘째, 민간병원의 의료 수가가 낮고 국민들의 고가 의료 서비스 구매력이 낮다. 셋째, 한국에서 의사를 파견하는 경우 경상비가 높은 비중을 차지한다. 결론적으로 1인 의사를 파견하든 소규모의 클리닉을 개설하든 진출을 계획하는 경우라면, 현지의 의료 시장성, 수가 및 구매력, 그리고 경상 비중 파견인력의 유지비용을 신중히 검토하여야 한다.

 

PPP프로젝트로 병원건립에 참여하는 것을 검토한다면, 사업자와의 역할 및 책임을 주의 깊게 조율하고 현지의 수익구조 및 구매력을 감안하여 초기투입비용 및 경상운영비를 최대한 줄일 수 있는 협력모델로 상생의 길을 모색해야 할 것이다.

 

(본 기고문은 필자 개인의 주관적인 의견으로 언급된 기관, 단체와 공식 입장이 다를 수 있습니다)