○ 독일 산재보험은 발생된 산재 또는 직업병에 관해 모든 적합한 수단을 동원하여 급여를 제공하며 경제성 원칙과 절약 원칙을 준수해야 함. 또한 의료적 행위는 의료행위 규정에 따라 필요성 및 목적성 원칙에 따라 제공되어야 하며, 경제성 원칙을 준수해야 함.

- 한편, 건강보험은 질병보험 하에서의 의료적 치료행위는 치료목적에 맞게 충분히 제공되어야 하지만, 필요한 적정 수준 이상을 넘어서지 않도록 규정하고 있음. 따라서 불필요하거나 경제성을 고려하지 않은 급여에 대해서는 비용청구 권한 및 비용지불 의무가 상실됨.

○ 업무상 재해가 발생하면 산재보험관리운영주체(HVBG; Hauptverband der Berufsgenossenschaften)와 산재보험조합(Berufsgenossenschaft)에서 직영으로 운영하는 11개의 산재병원(Unfallklinik; 직업병 전문치료병원 2개 포함)에서 입원치료를 받거나 산재보험조합과 계약을 맺은 병원으로 환자가 이송되어 치료받음.

○ 산재환자는 병원 또는 의사를 임의로 선택하는 자율권이 제한됨. 즉, 사고가 발생하면 우선적으로 산재보험과 계약을 맺은 지정병원의 산재보험계약의사(Durchgangsarzt§34SGB VII: 구(舊)Heilungsarzt(HA))에게 진료를 받고난 후 이 의사의 판단에 따라 어떤 병원에서 어떤 치료를 받게 될지 결정됨.

- 산재환자를 치료하는 일반병원에서 치료행위를 포괄수가제가 적용되는 진단군에 옳게 기입했는지 여부가 관건임.

- 독일에는 특별히 이를 감독하는 기관이 없으나 산재보험공단의 실무자(Sachbearbeiter)가 병원에서 환자를 더 높은 진단군에 기입한 것을 찾아낼 경우 산재보험공단은 병원에서 청구한 금액을 삭감하여 지불할 수 있음.

- 입원치료의 경우, 산재보험은 포괄수가제 적용함. 단, 산재직영병원에서는 일일지급기준액에 따른 보상을 함. 결과적으로 중상 치료에 대해서는 높은 수가를 적용시킴. 즉, 재활성공 가능성을 높이고 입원기간을 줄이며, 연금 지급을 줄임.

- 통원치료의 경우, 행위별 수가를 적용함. 단, 일반적 치료와 특별 치료에 대한 차이가 있음.

○ 건강보험의 일반환자와 산재보험의 산재환자에게 제공되는 의료적 서비스의 질적 차이는 거의 없으나 산재직영병원의 경우, 일일 지급 기준액에 따라 지급되는 의료서비스가 질적 측면에서 보다 우수함.

- 독일 산재보험은 성공적인 의료적 치료를 통해 입원기간을 줄이고 장애 정도를 낮추어 산재근로자의 근로능력회복과 노동시장으로의 재배치라는 산재보험의 목적을 우선적으로 추구하고 있음.

○ 건강보험에서의 요양급여 진료비 심사 체계는 질병금고(Krankenkassen)와 보험계약의사협회(KassenarztlicheVereinigungen)는 별도의 감독위원회(Prufungs-undBeschwerdeauschusse)를 조직하여 계약의사들이 의료서비스를 제공할 때 사회법전 제5편 제84조에서 규정하고 있는 적정 의약제 처방기준을 준수여부 및 경제성을 고려하여 적절한 진료를 하였는지 심사ㆍ결정함. 비용 통제 차원에서는 ‘신뢰성 심사’와 ‘경제성 심사’두 가지로 이루어짐.

○ 산재에 대한 요양급여 진료비 심사체계는 산재직영병원의 경우와 일반병원이 구분되며, 입원치료와 통원치료에 따라 다르게 심사가 이루어짐. 산재직영병원의 경우는 병원이 산재관리기관 소속인 성격에 따라 입원치료의 경우 일일지금기준에 따라 지급되기 때문에 별도의 진료비 심사는 없으며, 또한 산재 환자에 대한 요양급여 제한을 두지 않기 때문에 일반적인 병원경영에 대한 심사로 이루어지게 됨. 산재직영병원에서 산재통원환자의 경우에도 산재치료에 대한 행위에 대하여 별도의 요금 규정을 마련하여 적용하고 있어서 요양시설만 확인하는 절차로서 진료비 심사가 이루어지게 됨.

○ 일반병원의 경우, 산재 환자가 입원하는 경우에는 건강보험의 진료비 심사에 따라 일반 환자와 동일한 체계에 의하여 포괄수가제의 적용을 받게 됨.