(미국)가상과 실제 의료 서비스의 균형 조정

(원문 : HarvardBusinessReview. Balancing Virtual and In-Person Health Care

Writter: Adam Licurse, Kelly Fanning, Karl Laskowski, Adam Landman)

2020 Covid-19 전염병은 주로 가상 치료 도구를 통한 외래 환자 진료 제공에 초점을 맞춘 의료 스펙트럼 전반의 혁신을 미국 의료 시스템에 도입했다. 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터는 가상 방문(예: 비디오 또는 전화 기반 방문)이 11,000% 이상 증가했다고 보고했다. 매사추세츠 주 보스턴의 Brigham Health라는 학술 의료 시스템에서 우리는 COVID-19 이전부터 5월에 최고점에 이르는 가상 진료 건수가 전반적으로 증가했으며, 거의 모든 구급차 제공업체가 제공한 가상 진료 건수는 20,000%(이달에 약 80,000건)증가했으며, 1% 미만을 기준으로 볼 때 이는 모든 외래 진료 건수의 약 70%를 차지한다.

5월 최고점(peak) 이후, 의료 시설이 다시 문을 열기 시작하여 일상적인 치료를 제공하고 있다. 가상 수요의 숫자가 감소하는 동안 시스템의 실제 의료 서비스 수는 서서히 증가했다. 현재 급증하고 있는 추세로 인해 이러한 패턴이 다시 반전될 수 있지만, 이 문서 작성을 기준으로 보았을 때 가상 방문은 전체 외래 환자의 약 25%를 차지하며, 전국의 임상의, 의료진, 의료진 및 그들의 동료들은 다음에 어떤 일이 일어날지에 대해 일반적인 질문을 던지고 있다.

새로운 정상 상태로 복귀할 때 얼마나 많은 가상 관리가 타당한가? 가상 진료와 함께 가상 진료 서비스를 제공하는 가장 좋은 방법은 무엇인가? 가상 치료가 성공하고 있는지, 특히 이것이 가능한 한 안전하고 공정하게 모든 환자에게 도달하고 있는지 여부를 어떻게 알 수 있을까?

코로나19가 강타하기 전에는 미국의 몇몇 대형 의료 시스템이 외래 환자 원격 건강 상태를 대량으로 제공했기 때문에, 많은 의료 분야에 얼마나 많은 가상 치료가 적절하거나 심지어 가능한지조차 명확하지 않았다. 대부분의 일상 진료를 원격진료(telehealth)에서 가장 많이 이용하는 사용자 중 하나인 Kaiser Permanente는 2014년에 최소한 40%의 외래진료를 가상 양식(포털, 전화 및/또는 비디오 방문, 앱 포함)을 통해 수행했으며, 2016년에는 가상진료가 개인 외래진료를 초과했다고 보고되었다.

이러한 보고(reports)들은 많은 사람들에 의해 통합 지불자-제공자로서 카이저의 독특한 경제성을 감안할 때 일반화되지 않은 것으로 여겨졌지만(따라서 부분적으로 더 많은 보상을 받지 못한 가상 치료를 제공하도록 장려되었다) 산업 벤치마크가 되었다. Covid-19에 대한 우리의 경험은 보다 전통적인 서비스 별 요금제 시스템에서 이 문제를 크게 조명한다.

올해 초 가상 진료로의 대규모 전환 과정에서, 우리 조직의 대부분의 전문 분야에서는 최소한 절반의, 그리고 거의 모든 의료 서비스가 가상으로 제공될 수 있다는 사실을 발견했다. 직접 관리가 필요한 방문 비중이 큰 일부 전문 분야는 주로 직접 방문 서비스를 계속 제공하고 있다. 흥미롭게도, 가상 진료에 적합한 방문 비율을 결정하기 위한 청구 데이터에 대한 COVID-19 전 평가는 판데믹 유행 기간 동안의 실제 경험을 적절히 예측했다.

이러한 데이터는 가상적으로 수행해야 하는 이상적인 치료 비율을 과하게 측정할 수 있지만, 청구 모델이 평가나 치료에 신체검사가 필요한 경우를 설명하지 못하기 때문이며, 코로나 전염병이 물리적 상호작용을 제한하고 병원 환자 수(volume)를 유지하는 데 적극적인 초점을 맞추기로 유도했기 때문이다. 기록상에는 여전히 많은 전문 분야에서 가상의 50%가 최소한일 가능성이 있으며, 실제 진료를 보는 환자의 양이 증가하더라도 향후에 훨씬 더 높은 부분을 안전하게 제공할 수 있는 방법이 있을 수 있다.

원칙과 모범 사례들

판데믹 유행이 진정된 후 Brigham에서 가상의 외래진료가 사실상 어떤 비율로 이루어지든 간에, 이는(가상 진료) 분명 우리의 기준에서 상당한 증가를 나타낼 것이며, 이는 다른 국가의 의료 제공자들에게도 일반화 가능한 추세가 될 가능성이 높다. 우리가 의료 서비스 제공의 새로운 보통적(normal)인 상태로 가는 과정인 이 때, Covid-19 시대에서 어떻게 가상 진료를 직접 진료와 함께 지속하는 것이 가장 좋을까? 우리의 경험을 바탕으로, 우리는 다음과 같은 원칙과 모범 사례들을 제안한다.

첫째, 진료를 할 때 환자 분류에 대한 기준과 실제 또는 가상 방문에 대한 예약 기준이 개발되어야 한다. 이러한 기준은 진단 또는 증상 기반이거나 방문 유형(수술 후, 일상적인 신체 상황 등)을 필요로 할 수 있으며 환자 모집단의 임상 요구에 따라 전문 분야를 넘나들며 달라질 수 있다. COVID-19의 부활에 직면하면서 "개방"에 대한 노력이 엇갈리고 경우에 따라서는 보류되고, 물리적인 거리감 때문에 대기실과 병원 공통 영역의 환자를 최소화해야하기 때문에, 향후 몇 달 동안 개인 진료 일정(clinic scheduling)이 많이 빈 상태로 남아 있을 가능성이 높다.

이러한 환경에서 임상의는 동일한 임상 시간과 공간에서 직접 진료와 가상 진료를 섞어 제공하고, 환자가 병원 의료진들과 함께 원활하게 방문할 수 있는 새로운 방법을 찾아야 할 것이다. 직접 진료의 환자의 수가 돌아오면서, 이 혼합 모델은 동일한 공간상에서 운영되는 가상 진료와 직접 진료 사이의 긴장감으로 인해 압박을 받게 될 것이다. 보다 깔끔한 접근 방식은 진료 세팅이 직접 진료만으로 또는 가상 진료로만 최적화 할 수 있는 전용 세션이라고 생각한다. 가상 케어를 제공할 때 의료 제공자는 가상 진료를 시간 내에 효율적으로 제공하기 위해 전용 장비, 공간, 그리고 집중력이 필요하다. 가상 방문에는 스마트 기기(전화 및 태블릿)를 사용할 수 있지만 필요할 때는 데스크톱이나 노트북 컴퓨터에서 웹캠을 사용하여 비디오 화면 크기를 늘리고 전자 의료 기록(EHR 통합 비디오 )을 동시에 사용하는 경우 임상의가 더 나은 경험을 할 수 있다. 이러한 진료 시간은 가정을 포함한 모든 개인적이고 조용한 공간에서 이루어질 수 있으므로 임상의와 진료는 스케줄링 모델에서 다양하게 제공자로서의 위치를 고려해야 합니다.

둘째, 기술적 기능이 설치되면 가상의 케어 요구들은 다른 핵심 제공자 및 환자들의 필요를 충족하도록 최적화되어야 한다. 한 가지 중요한 기능은 전화와 비디오 방문 통합을 한 통역 서비스이다. 또 다른 하나는 전화, EHR(전자의무기록) 통합 비디오 및 비디오를 포함한 다양한 기술 도구이며, 라이브 비디오에 간단히 문자 메시지와 같은 도구를 연결해 EHR을 외부에서 보다 원활하게 제공하는 것이다. 이는 가능한 많은 환자가 가상 진료에 참여할 수 있을 뿐 아니라 영어를 사용하지 않는 사용자들도 즉시 사용할 수 있는 환자 포탈과 연결기기를 제공하게 되는 것이다.

가상 치료가 지속 가능하고 환자의 요구를 가장 잘 충족시키려면 전체 관리 팀이 참여해야 합니다. 의료 보조원은 사실상 환자를 입원시킬 수 있으며 일상적인 사전 방문 작업을 수행할 수 있다. 스케줄러는 환자가 가상 방문을 예약하는 데 도움을 줄 수 있으며, 사후 관리 워크플로에 통합되어 후속 항목이 완료될 수 있습니다. 학생, 거주자, 동료를 포함한 교육생은 관련 교육 및 준법 요구에 따라 사실상 가르침을 받을 수 있다. 이러한 각 그룹에 대해 NAT은 직접 관리에서와 마찬가지로 표준 워크플로우를 장려하기 위해 모범 사례 문서를 개발 및 배포했습니다.

  This can help assure that disparities in care are not amplified by constraints on patients’ access to technology. For virtual care to be sustainable and to best meet patient needs, the full care team must be involved. Medical assistants can virtually room patients and perform many of their routine pre-visit tasks. Schedulers can help patients book virtual visits and can be integrated into the post-visit workflow so that follow-up items are completed. Trainees including students, residents and fellows can be precepted virtually depending on their relevant educational and compliance needs. For each of these groups, we have developed and disseminated best practice documents to encourage standard workflows, just as we have for in-person care.

Third, key performance indicators should be designed to assess the effectiveness of virtual care models. Practices will need to understand what proportion of virtual care they are offering and how to quickly adjust it to absorb surges such as the one we’re experiencing now. As virtual visits can improve access and efficiency, monitoring relevant metrics such as the lag times between scheduling and visit date and visit length are important, as well as payment parity compared to office visits as state and federal governments work to ensure comparable payment for virtual care, in the face of some national insurers looking to decrease it. As clinical experience with virtual care has been limited, it will be critical to monitor quality and safety data to identify potential gaps or problem areas.

Finally, we are paying careful attention patient experience of virtual care, in the same ways we do across all our patient populations. Our success will depend on reducing the digital divide as much as we can, and making sure that these visits are provided equitably, particularly to patients with social determinants that can limit access to care.

As we enter a new era of virtual healthcare spurred on by Covid-19, these models will be judged not by their dizzying initial growth, but by their ultimate clinical quality, patient experience, technical reliability, financial sustainability, and health equity. While we hope that this recent digital transformation is a permanent one, hard work is needed to not lose ground, and that work begins now.