2022년 제14차 건강보험정책심의위원회 개최 (6.28)

□ 보건복지부는 6월 28일(화) 2022년 제14차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 이기일 제2차관)를 개최하였다.

 ○ 건정심은 이번 회의에서 △2023년 의원・한의원(한방병원 포함) 요양급여비용(환산지수) 결정, △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정, △연속혈당검사 건강보험 적용 등을 의결하고, △음압/일반격리실 급여기준 개선 안건 등을 보고 받았다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 2023년도 요양급여비용(환산지수) 결정 >

□ 2023년에 적용될 요양급여비용(환산지수)은 2022년 대비 1.98% 인상하기로 결정하였다.

    ※ 요양급여비용(건강보험 급여 가격) = 상대가치점수 x 환산지수
 ○ 이번 회의에서는「국민건강보험법」제45조제3항에 따라 지난 5월 진행된 국민건강보험공단과 의약단체 간 요양급여비용(환산지수) 협상이 결렬된 의원․한의원(한방병원 포함) 유형에 대한 2023년도 환산지수 인상률을 심의하였으며,

   - 2022년도 대비 의원은 2.1% 인상한 92.1원, 한의원(한방병원 포함)은 3.0% 인상한 95.4원으로 최종결정하였다.

    * (’23년 최종 환산지수) ▴병원 1.6% 인상된 79.7원, ▴의원 2.1% 인상된 92.1원, ▴치과 2.5% 인상된 93.0원, ▴한의원(한방병원 포함) 3.0% 인상된 95.4원,▴약국 3.6% 인상된 97.6원, ▴조산원 4.0% 인상된 151.9원, ▴보건기관 2.8% 인상된 91.0원  (평균 인상률 1.98%)

< 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정 >

□ 펙수클루정*에 대한 요양급여와 상한금액이 결정되어 건강보험이 신규로 적용된다(‘22.7~).

   * 펙수클루정 : 미란성 위식도염 치료제

  ○ 펙수클루정은 국내 개발 신약으로 임상적 유용성, 비용효과성, 관련 학회 의견 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액 및 예상청구액이 결정되었다.

 

제품명(성분명)	제약사명	상한금액
펙수클루정40밀리그램 등 4품목 (펙수프라잔염산염)	㈜대웅제약 등 4개사	939원/40mg/정

 

□ 한편, 현재 건강보험이 적용되고 있는 항암제 ‘캐싸일라주((주)한국로슈, ‘17.8~)’는 건강보험 적용 범위가 확대된다(‘22.7~).

 ○ 기존 국소진행성 또는 전이성 유방암 2차 치료제인 해당 항암제의 보험적용 범위를 ’조기 유방암 수술 후 보조요법‘에 대해서도 확대하여 보험급여를 적용하기로 결정하였다.

 

 

제품명(성분명)	제약사명	상한금액
캐싸일라주100, 160밀리그램 (트라스투주맙엠탄신)	㈜한국로슈	1,956,328원/100mg/병 2,930,920원/160mg/병

 

□ 이번 결정으로 신규 약제에 대해서는 건강보험이 적용되고, 기존 약제에 대해서는 보험 적용 범위가 확대되어 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례 ]

ㅇ 캐싸일라주

  - 비급여 시 1회 투약비용 약 7,000만 원

  → 건강보험 적용 시 1회 투약비용 환자부담 최대 350만 원(본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

ㅇ 펙수클루정

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 6만 원

  → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 1.5만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감

□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 7월 1일(금)부터 건강보험 신규 및 확대 적용할 계획“이라고 밝혔다.

< 연속혈당검사 건강보험 적용 >

□ 제1형 당뇨병 환자 등에게 연속혈당측정기*를 사용하여 실시하는 연속혈당측정검사에 대해 건강보험이 새로 적용된다.

    * 연속혈당측정기 : 피부에 체내 혈당 수치를 측정할 수 있는 센서를 부착하여 실시간으로 혈당변화량을 측정하여 알려주는 기기

 ○ 현재 당뇨병 환자의 혈당관리 등에 사용되는 연속혈당측정기와 연속혈당측정용 전극 등 소모성 재료는 건강보험 요양비*로 지원하여 환자들의 경제적 부담을 완화하고 있다.

    * 요양비 : 요양기관 외 장소에서 질병․부상․출산 등에 대하여 요양을 받는 경우에 그에 상당하는 금액을 사후에 보상하는 현금급여 방식

 ○ 그러나 의료기관에서 연속혈당측정기를 부착하여 직접 검사를 하거나 검사 결과를 판독하고 설명하는 등의 의료행위는 여전히 비급여로 운영*되고 있고, 해당 기기가 올바르게 사용될 수 있도록 전문적인 관리가 필요하다는 의견**이 지속적으로 제기되었다.

    * 비급여 관행 가격 : 약 87,200원(1회 당, 2022년 기준)

   ** “연속혈당측정의 임상적 이득은, 사용자가 이 장치들을 정확하게 사용하고 얻어진 정보를 혈당 관리에 적절하게 적용하는 교육을 받은 경우에만 기대할 수 있음” (당뇨병 진료지침 제7판, 2021, 대한당뇨병학회)     

 ○ 이번 결정에 따라, 제1형 당뇨병 환자가 보유한 연속혈당측정기를 초기 부착하고 사용법을 교육하거나, 일정 기간 사용한 이후 내원하여 판독을 하는 경우에 대해서도 건강보험 수가가 적용*된다.

    * 개인용 연속혈당측정검사(상급종합병원, 2022년 기준) : 17,850∼30,900원 본인부담금 : 10,710∼18,540원 (상급종합병원 외래인 60% 적용 시)

□ 보건복지부는 “의료기관 내에서 연속혈당측정검사에 대한 비용 부담으로 적절한 관리가 어려웠던 환자들이 건강보험 혜택을 받음으로써 저혈당 예방을 포함한 당뇨 관리가 용이해질 것으로 기대한다며,
 
 ○ 앞으로도, 환자들과 의료진의 현장 의견을 수렴하여 효과적인 정책을 지속적으로 추진해나가겠다.“라고 밝혔다.

< 음압/일반 격리실 급여기준 개선 >

□「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 및 관련 지침상의 감염병 정의 및 분류체계, 격리수준 등에 맞추어 요양급여 기준을 마련한다.

 ○ 감염병예방법상 감염병은 ▴심각도, ▴전파력, ▴격리수준, ▴신고시기를 중심으로 ‘급’별 체계로 분류되며,

 ○ 제1급 감염병은 ‘유행 즉시 신고 및 음압격리와 같은 높은 수준의 격리 필요’, 제2급 감염병은 ‘24시간 이내 신고 및 격리 필요’ 감염병으로 정의된다.

□ 보건복지부는 법령 및 지침상 권고되는 감염병 격리수준과 전문가 의견 등을 종합적으로 고려하여 음압격리실 및 일반격리실 입원료 급여대상을 확대한다.

 ○ 음압격리실 급여대상에는 에볼라 바이러스병 등 제1급 감염병 12종, 일반격리실에는 제1급 감염병 14종과 2급 감염병 1종이 추가된다.