심사평가원, 2015년 7월 진료심사평가위원회 심의사례 공개
- 지역심사평가위원회 13개 항목 심의사례 첫 공개 등 총 28개 항목 -

□ 건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 심사평가원)은 2015년 7월 지역심사평가위원회에서 처음으로 공개하는 심의사례 13개 항목 및 중앙심사조정위원회에서 심의한 사례 15개 항목 등 총 28개 항목에 대해 8월 31일 홈페이지를 통해 공개하였다.

○ 그간 심사평가원은 심사의 예측 가능성과 투명성 제고를 위해 진료심사평가위원회가 계획한 심의사례 결과 공개를 2013년 1월 중앙심사조정위원회의 심의사례 공개를 시작으로, 올해 하반기부터는 지역심사 평가위원회의 심의사례까지 공개범위를 확대하였다.

○ 이번에 공개하는 중앙심사조정위원회 심의사례(15개 항목)는 ▲상부관절와순 전후 병변(superior labrum anterior to posterior, SLAP) 복원술 인정여부 ▲견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-복잡(N0938) 인정여부 ▲자480-1가 뇌기저부수술-전두개와 수가산정의 타당성 및 동시 시행한 자96나 비강, 부비동 악성종양적출술 인정여부 ▲두개골조기봉합교정수술시 다량 사용된 흡수성 재질의 두개·안면골 고정재료 인정여부 ▲동일 상병에 대해 해당과를 달리하여 수술하고 각각 청구한 수술료 인정여부 ▲진료내역 참조, 경피적관상동맥중재술(PCI) 및 체외순환막형산화요법(ECMO) 인정여부 ▲항핵항체(FANA) 검사결과 음성인 베제트병에 시행한 항ENA항체 검사 인정여부 ▲HPV PCR 검사 결과 음성인 경우에 시행한 인유두종 바이러스 유전자형 검사(비드마이크로어레이법) 인정여부 ▲구인두암이 의심되어 시행한 인유두종바이러스 유전자형검사(DNA Microarray, 비드마이크로어레이법) 인정여부 ▲심전도상 심실조기흥분과 임상전기생리학적검사상 유도된 심방세동에 시행한 부정맥의 고주파절제술 인정여부 ▲R/O 빈맥-서맥 증후군에 현저한 서맥이 심전도상 증명되지 않은 경우 심박기거치술(Permanent pacemaker) 인정여부 ▲Presyncope 환자에서 긴 QT증후군(long QT syndrome)과 다형성 심실빈맥(polymorphic VT)으로 진단하여 시행한 심율동 전환제세동기(ICD) 인정여부 ▲관상동맥 질환이 있는 환자에서 원인이 불분명한 심정지에 시행한 심율동전환제세동기(ICD) 인정여부 ▲확장성 심근병증 환자에서 서맥으로 인한 다형성 심실빈맥의 가역성 여부 및 심율동전환제세동기(ICD) 인정여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등이며,

○ 지역심사평가위원회의 첫 공개 대표 심의사례(13개 항목)는 ▲자49가(3) 관혈적 추간판제거술-요추 인정여부 ▲자514 망막열공냉동응고술과 자516-1 안구내삽관레이저광응고술 동시 실시 인정여부 ▲노년성 백내장 환자에서 수술 전에 시행된 나668-1 망막전위도검사 및 나618다(1) 뇌유발전위검사-시각유발전위검사 인정여부 ▲익상편, 산립종, 맥립종 등 시술 시 동시 산정된 결막하주사 인정여부 ▲자60 사지골절정복술(주: 복잡기준에 해당하는 경우) 인정여부 ▲상세불명의 뇌경색증 등 상병에 시행한 Brain MRI & MRA 요양급여 인정여부 ▲사113 전기자극치료 인정여부 ▲만성 부비동염 상병에 시행한 다245-1가 Cone Beam 전산화단층영상진단 인정여부 ▲다뇨 등 상병에 처방된 Desmopressin acetate 경구제(품명: 미니린정 등) 인정여부 ▲농피증 및 응괴성여드름 상병에 산정한 자10 유주농양 천자술 인정여부 ▲정맥의 압박 상병에 투여한 비티스비니페라엑스(품명: 엔테론정 150밀리그람) 인정여부 ▲질식분만에 다빈도 투여한 Sulprostone(품명: 나라돌주500) 인정여부 ▲시술 부위 등 참조 백반증 상병에 실시한 자13 피부레이저광선치료[1회당] 인정여부 등이다. 이는 2015년 상반기에 심사평가원 7개 지원에서 심의한 것으로, 향후 분기별로 공개할 예정이다.

□ 공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례(순번177번)에서 조회할 수 있다.


[별첨] 진료심사평가위원회 심의사례 공개(총 28개 항목)

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