정보요약 :

최근 경북 경산시 소재 병원에서 33세 남자 환자가 전동식의약품주입펌프를 통해 진통제 투여 후 의식불명 상태에 빠지는 사례 발생

(신고내용)
‘전동식의약품주입펌프’ (Accumate1100)를 사용하여 진통제를 2ml/h로 주입되도록 설정하였으나, 약 13시간만에 110ml가(설정값의 4배) 모두 주입되었고, 환자는 현재 의식불명
* 진통제 : 펜타닐(fentanyl) 1,500μg, 네포팜(nefopam) 120 mg, 온단세트론(ondansetron) 16mg을 식염수와 혼합하여 110ml 조제

상세 정보사항 :

의료기관 및 의료진에게 다음 사항을 준수하도록 권고하며, 귀 단체의 회원에 적극 홍보하시기 바람

- 다 음 -

가. 우리 처에서는 현재 이상사례의 원인을 조사하고 있으니, 추가 안내 시 까지 다음 제품을 환자에게 사용하지 않도록 사용중지를 권고함
1) 품 목 명 : 전동식의약품주입펌프(형명: Accumate1100, 2등급)
2) 허가일자 : 2009. 7. 2 (허가번호 : 제허 09-492호)
3) 제 조 자 : (주)우영메디칼 (제조업 제605호)
4) 사용목적 : 약액을 환자에게 일정량 주입하는 목적으로 사용하는 기구

나. 대체품이 없어 동 제품을 반드시 사용해야만 하는 경우에는 약물 주입량을 주기적으로 확인하여 환자를 보호할 것

조치 사항 :

아울러, 의료기관에서는 동 품목 관련 의심되는 이상사례 등을 인지하는 경우에는 우리 처(의료기기안전평가과, 043-230-0456)를 통해 보고하시기 바랍니다.

※원문을 확인하시려면 아래를 클릭해주시기 바랍니다.
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